為切實(shí)貫徹“以人為本，助人自助”的原則，維護(hù)來(lái)訪者和咨詢師的利益，保證心理咨詢的順利進(jìn)行，就心理咨詢基本原則、來(lái)訪者和咨詢師的責(zé)任和義務(wù)做如下說(shuō)明：

一、咨詢說(shuō)明

1. 咨詢保密原則：保密是心理咨詢的工作原則之一，也是職業(yè)道德的集中體現(xiàn)。來(lái)訪者的個(gè)人信息及咨詢的相關(guān)問(wèn)題不會(huì)被隨意談?wù)?，?lái)訪者的信息登記表不會(huì)被帶出咨詢室之外的任何地方。一般來(lái)說(shuō)，來(lái)訪者是否接受過(guò)咨詢以及咨詢的內(nèi)容都不會(huì)被透漏給中心以外的非專業(yè)人員。

但下述幾種情況除外：（1）心理師發(fā)現(xiàn)尋求專業(yè)服務(wù)者有傷害自身或傷害他人的嚴(yán)重危險(xiǎn)時(shí)。（2）尋求專業(yè)服務(wù)者有致命的傳染性疾病等且可能危及他人時(shí)。（3）未成年人在受到性侵犯或虐待時(shí)。（4）法律規(guī)定需要披露時(shí)。

2. 為了方便后續(xù)的跟蹤咨詢服務(wù)，需要把來(lái)訪者的真實(shí)姓名聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系人等信息登記在案，這些個(gè)人資料只用于心理咨詢中的管理，不會(huì)透漏給其他任何單位和個(gè)人。

3. 如果咨詢中心或咨詢師需要對(duì)會(huì)談進(jìn)行錄音或錄像時(shí)，需征得來(lái)訪者同意。

4. 每次會(huì)談時(shí)間一般為一小時(shí)（特殊情況除外）。會(huì)談次數(shù)由來(lái)訪者和咨詢師協(xié)商，雙方嚴(yán)格遵守。

二、來(lái)訪者的權(quán)利和義務(wù)

1. 以積極的態(tài)度對(duì)待咨詢，坦誠(chéng)地向咨詢師表露自己，不掩飾或偽裝。

2. 自愿。來(lái)訪者有權(quán)決定中止或結(jié)束咨詢，可以自主選擇咨詢師，與咨詢師協(xié)商修正咨詢的方向及方法。

3. 自主。努力實(shí)現(xiàn)自我成長(zhǎng)，為咨詢負(fù)責(zé)，不期待咨詢師幫你做決定。

4. 尊重咨詢師。

5. 堅(jiān)持按設(shè)置接受咨詢。咨詢是需要有一個(gè)過(guò)程的，不要希望一次咨詢就“根治”。

6、遵守約定的咨詢時(shí)間。

三、咨詢師的權(quán)利和義務(wù)

1．真誠(chéng)。熱情誠(chéng)懇地接待每一位求助者，耐心傾聽，建立互相信任的咨訪關(guān)系。

2．保密。對(duì)來(lái)訪者的咨詢?cè)L談內(nèi)容嚴(yán)格保密，對(duì)有關(guān)資料妥善保管，不在咨詢室以外的地方隨便談?wù)搧?lái)訪者的事情。

3. 尊重。尊重來(lái)訪者的思想和意愿，接受來(lái)訪者的情緒情感。

4. 當(dāng)咨詢師個(gè)人有限制時(shí)，坦誠(chéng)地告訴來(lái)訪者并及時(shí)轉(zhuǎn)介。

5. 避免雙重關(guān)系。咨詢師不得接受來(lái)訪者的禮物，且不在咨詢之外與來(lái)訪者進(jìn)行咨詢性質(zhì)的交流。

四、咨詢費(fèi)用

咨詢費(fèi)用按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。

五、雙方承諾

我已經(jīng)讀完本《心理咨詢知情同意書》，愿意與咨詢師∕來(lái)訪者建立咨詢關(guān)系，在咨詢過(guò)程中履行相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)。

咨詢師：                                    日    期： 

咨詢師：                                    日    期：